Ulcere e diabete
Il corpo umano ha un eccezionale talento biologico per l’autoguarigione. Ma riparare i danni è un gioco di squadra. Tutto deve funzionare al meglio. L’organismo è cioè un sistema complesso e per questo gli “effetti domino” sono una regola sempre sullo sfondo.
Oggi sappiamo che le ulcere agli arti inferiori riconducibili al diabete sono causate da una compromissione importante del circolo arterioso e venoso periferico e spesso anche da una neuropatia. I danni causati all’insieme dei vasi sanguigni e alle terminazioni nervose, da un certo punto in avanti, cominciano a entrare in sinergia, rafforzandosi a vicenda.
L’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) definisce infatti l’ulcera del piede diabetico una “condizione di infezione, ulcerazione e/o distruzione di tessuti profondi associate ad anomalie neurologiche e a vari gradi di vasculopatia degli arti inferiori”.
Le pattuglie di frontiera sono state attaccate e non sono più in grado di ostacolare e fermare gli agenti patogeni nemici. L’infiammazione si diffonde al tessuto connettivo sottocutaneo. E, se non viene trattata in tempo, può può arrivare a quello interstiziale più profondo. Una ulcera cutanea di questo tipo può essere abbastanza profonda da intaccare un legamento, il muscolo sottostante e aprire le porte dell’infezione all’osso. L’infiammazione si estende al tessuto connettivo sottocutaneo e, se non trattato, arriva a quello interstiziale più profondo. Se i batteri dell’infezione intaccano l’osso (osteomielite) diventa molto complesso bloccarne la proliferazione.
Tutto questo ci porta ad una sola, fondamentale conclusione terapeutica: bisogna riportare correttamente sangue al piede, o all’arto con tecniche endovascolari o con un bypass. Per poi procedere con la opportuna chiusura della lesione.
Ci sono anche ulcere arteriose, che sono cioè connesse alla aterosclerosi delle estremità (AOAI: arteriopatia obliterante arti inferiori), a carico o del distretto aorto-iliaco (i vasi arteriosi in zona inguinale) o degli arti inferiori. In questo caso siamo di fronte ad uno stato di schemia o sub-ischemia dell’arto, che non riceve più abbastanza sangue. Quando l’ischemia è grave, il paziente non solo non riesce a camminare, ma percepisce dolore anche a riposo e nota delle ulcerazioni sulla pelle. Riesce magari a camminare per un tratto di strada, ma poi deve fermarsi ad intervalli regolari, pur non avendo alcun problema ortopedico. Che fare, allora? Il sangue deve tornare a circolare correttamente fino al piede.
Vediamo allora come intervenire dal punto di vista endovascolare.
La prima diagnosi la formuliamo con l’Eco-Color-Doppler, per poi passare allo studio della situazione con una Angio-TAC delle arterie degli arti inferiori, che ci regala una mappa dettagliata delle diverse lesioni anteriore: la loro estensione, lo stato di gravità e la natura del danno. Prima di procedere è però mia abitudine avviare una valutazione molto attenta con il collega cardiologo della ma equipe. Una operazione è sempre una operazione. Soprattutto per i pazienti con una storia clinica complicata. Dobbiamo essere certi che il paziente possa entrare in sala operatoria contando su una alleanza strategica: il suo chirurgo e le sue condizioni generali.
Quando l’operazione è finita, mentre mi tolgo il camice verde e la mascherina, è questo che ho in mente. Una altra persona tornerà a camminare.
A questo punto si procede allo studio angiografico – di solito è sufficiente una notte di ricovero in ospedale – e alla tappa successiva, in sala operatoria: il tentativo di rivascolarizzazione periferica con angioplastica. Quando serve posizionare degli stent o effettuare un endobypass io parto da un piccolo foro in anestesia locale dall’inguine. Ma le lesioni molto lunghe (che coinvolgono un lungo tratto di un vaso) o invalicabili (non è possibile eluderle con il “ponte” del bypass) richiedono certamente interventi chirurgici open, ossia in anestesia totale.
Ottenuta la mappa geografica-anatomica grazie alle flussimetria Doppler (Run in e Run off), allo studio anatomico tramite TAC (, alla angiografia (per evidenziare i circoli sanguigni collaterali ai grandi vasi, le stenosi e le occlusioni) progetto l’intervento.
In caso di ostruzione nella zona inguine/femore posso decidere di rimuovere la placca attraverso un’incisione all’inguine mediante una TEA (tromboendoarteriectomia) che coinvolge l’iliaca esterna e le due arterie femorali (comune e femorale profonda). Oppure posso rivascolarizzare l’arto con un bypass. Un bypass è il “progetto di design” di un chirurgo vascolare: il risultato del suo intuito, della sua esperienza e di una corretta interpretazione anatomica dei vasi che possono entrare in gioco per supportarsi l’uno con l’altro. Il bypass femoro-distale in safena o con vena autologa è una delle tecniche in cui ho una esperienza decennale. E, se serve, riesco a raggiungere con la safena anche i vasi tibiali della gamba con ottimi risultati di pervietà nel tempo.
Rivascolarizzare un arto è la premessa per non provare più dolore, guarire e tornare a camminare ed avere una vita di relazione ed autonomia. Ad ogni passo, a qualunque età, assaporiamo la vita. Quando l’operazione è finita, mentre mi tolgo il camice verde e la mascherina, è questo che ho in mente. Una altra persona tornerà a camminare.